A. El Modelo Bíblico
B. Tenga un Voto
C. Directrices Regulatorias
D. Sin Obligaciones Del Ministerio u Otros Miembros
Medi-Share es un programa ministerial que tiene la finalidad de compartir los gastos de la salud y es administrado por Christian Care Ministry, Inc. (“Christian Care Ministry” o “CCM”). Christian Care Ministry es una corporación sin fines de lucro radicada en Florida que está reconocida para la exención de impuestos de acuerdo con el Código de Rentas Internas 501(c)(3).
La finalidad de Medi-Share es reunir a los cristianos para compartir las bendiciones de Dios y las cargas de los demás. El concepto de “compartir” no es nuevo. Durante siglos, los cristianos en todo el mundo han compartido sus vidas, recursos y bendiciones como se describió por primera vez en el Libro de los Hechos.
Cada mes, los miembros de Medi-Share contribuyen con las facturas médicas elegibles de otros miembros de Medi-Share, y son notificados en cuanto a qué Miembros están ayudando con su dinero. Las facturas médicas elegibles son pagadas con los fondos de los miembros que comparten sus recursos de forma leal. Las siguientes directrices explican los requerimientos del programa y la forma en que CCM facilita el proceso de compartir las facturas médicas.
Los miembros de Medi-Share tienen la oportunidad de ayudar a crear, enmendar y cambiar estas directrices del programa. Los cambios a las directrices pueden llevarse a cabo de las siguientes formas:
Una lista de los cambios en las directrices estará disponible en MyChristianCare.org durante al menos 24 meses a partir de la fecha del cambio.
Las directrices regulatorias vigentes en el momento del servicio son las que rigen el programa, no las directrices que estén vigentes cuando un miembro se una a la organización. La versión más actualizada de las directrices está disponible en MyChristianCare.org. Las directrices son finales y anulan cualquier declaración verbal hecha por cualquier persona con relación al programa Medi-Share.
Medi-Share no es un seguro. Medi-Share es un sistema ministerial de repartición de costos de la salud conforme se define en la Ley de Atención Asequible y Protección del Paciente. Cada uno de los miembros de Medi-Share es el único responsable del pago de sus facturas médicas en cualquier momento. Ni CCM ni ninguno de sus miembros garantiza o deberá ser considerado responsable por el pago de las facturas médicas de los demás miembros. Adicionalmente, ningún miembro puede o debe sentirse obligado a hacer contribuciones para compartir costos. Si se comparten los costos, las facturas médicas compartidas son pagadas por el Miembro que haya incurrido en la factura únicamente a partir de las contribuciones voluntarias de los miembros, en lugar de a través de los fondos del propio CCM.
CCM, Medi-Share ni ninguno de sus miembros son considerados entidades de seguros o una aseguradora. El pago de sus facturas médicas debe realizarse a través de Medi-Share o de lo contrario no puede estar garantizado de ninguna forma. Medi-Share no es, y nunca debe ser considerado como, un contrato de seguros o el sustituto de un seguro. No se realiza ninguna transferencia de riesgo para ningún propósito de un miembro a CCM o de un miembro a otros miembros; ni tampoco existe un contrato de indemnización entre CCM y cualquier otro miembro, o entre los mismos miembros.
A. Testimonio Cristiano
B. Estilo de Vida Saludable
C. Revisión de la Aplicación
D. Socios de Salud
E. Cónyuge e Hijos
F. Hijos adultos de los Miembros
G. Hijos de los Miembros Que Apliquen Para una Membresía Individual
H. 65 Años y Más
I. Ciudadanos Americanos Que Hayan Vivido en el Exterior
J. Personas sin Ciudadanía Americana
K. Hitos de Vida
A. Testimonio Cristiano
La membresía de Medi-Share está construida sobre la base de ideales en los que coinciden sus miembros. La tranquilidad de saber que las personas con las que está compartiendo sus contribuciones no están utilizando su dinero para cosas que están en conflicto con su fe es una bendición disfrutada por muchos de los miembros.
Todos los miembros adultos mayores de 18 años deben testificar tener una relación personal con el señor Jesucristo.Un líder de la iglesia puede ser entrevistado para verificar este testimonio.
Para calificar para la membresía de Medi-Share, los miembros adultos profesan las siguientes declaraciones de fe:
• Creo que hay un solo Dios (Deuteronomio 6:4) que existe eternamente en tres Personas: el Padre, Jesucristo el Hijo, y el Espíritu Santo (Mateo 28:19). Creo que Jesús es Dios, y su imagen es equivalente a la del Padre y el Espíritu Santo (Colosenses 1:15-20, 2:9).
• Toda Escritura está inspirada por Dios y es útil para enseñar, rebatir, corregir y guiar en el bien. Así el hombre de Dios se hace un experto y queda preparado para todo trabajo bueno. (2 Timoteo 3:16-17). Son completamente obligatorias, verdaderas y en ellas no hay ningún error. Y que la Biblia es totalmente suficiente y es la única revelación escrita que Dios ha ofrecido a la humanidad para los asuntos relacionados con la salvación, la vida y la fe.
• Creo que la Biblia es la revelación escrita por Dios para la humanidad, y ha sido ofrecida divinamente a través de autores humanos que se inspiraron en el Espíritu Santo (2 Timoteo 3:16-17). Es completamente obligatoria, verdadera y en ella no hay ningún error. Y que la Biblia es totalmente suficiente y es la única revelación escrita que Dios ha ofrecido a la humanidad para los asuntos relacionados con la salvación, la vida y la fe. Creo en la deidad de Jesucristo - que existió como Dios antes de la creación (Juan 1:1), Su nacimiento virginal (Mateo 1:23), vida libre de pecado (Hebreos 4:15), Sus milagros y muerte en la cruz para ofrecernos la redención (1 Pedro 2:24), resurrección corporal y ascenso al cielo (1 Corintios 15:3-8), ministerio presente para interceder por nosotros (Hebreos 7:24-25) y Su retorno a la tierra con el poder divino y la plenitud de la gloria (Mateo 24:30). Él es el único Salvador del mundo y Señor sobre todas las cosas (Juan 14:6, Hechos 4:12, Isaías 45:21-23).
Creo en la personalidad y deidad del Espíritu Santo (Hechos 5:3-4), y en que Él lleva a cabo el milagro de un nuevo nacimiento en un no creyente y vive dentro del creyente (1 Corintios 3:16), permitiéndoles vivir dentro de Dios (Romanos 8:14).
• Creo que el hombre fue creado a la imagen y semejanza de Dios, pero fue el pecado el que lo separó de Dios. Esta separación se puede resolver aceptando el regalo de la salvación de Dios a través de la gracia y la fe (Efesios 2:8-10) que fue posible gracias a la muerte y resurrección de Dios. Esta fe se evidencia en las obras que llevamos a cabo (Santiago 2:17, 26).
Todos los miembros están de acuerdo en lo siguiente:
• Vivir de acuerdo con los estándares bíblicos.
• Los creyentes deben soportar las cargas de los demás.
• Atender y soportar activamente la fraternidad de los creyentes de forma regular.
B. Estilo de Vida Saludable
Los miembros valoran arduamente el principio bíblico de que nuestros cuerpos físicos son templos del Espíritu Santo y deben mantenerse puros. Los miembros deben llevar estilos de vida saludables, debido a que esto glorifica a Dios y mantiene bajos los costos médicos. Algunos ejemplos de estilos de vida no saludables incluyen - aunque no se limitan solo a ellos - los siguientes:
• Uso de tabaco.
• Uso de drogas ilegales.
Las personas que solicitan deben abstenerse de utilizar tabaco o drogas ilegales al menos durante los 12 meses previos a la solicitud para poder ser elegibles para la membresía. Las personas que solicitan atestiguan que no han abusado de drogas legales, como medicamentos de prescripción o venta libre, o alcohol, durante al menos 12 meses antes de su solicitud para ser elegibles para la membresía.
Los miembros solamente pueden mantener relaciones sexuales dentro de un matrimonio cristiano bíblico.
Un niño adulto (entre los 18 y 22 años) debe cumplir con los mismos principios de fe y requerimientos de estilo de vida que se esperan de los miembros adultos para poder mantenerse en su membresía o la de sus padres. Los hijos deben certificar que comprenden y viven bajo estos requerimientos. Si no se recibe un certificado dentro de los 60 días a partir del cumpleaños número 18 del niño, la membresía del niño debe continuar. De lo contrario, solamente las facturas médicas elegibles en las que se hayan incurrido antes de su cumpleaños número 18 serán consideradas para ser compartidas.
C. Revisión de la Aplicación
Las personas que solicitan y sus dependientes deberán ofrecer información médica y de su estilo de vida durante el proceso de solicitud a través de un Cuestionario Médico en Línea (OMQ, por sus siglas en inglés). La cabeza del hogar deberá responder estas preguntas en nombre de los dependientes menores de 18 años. Esto ayuda a determinar la calificación para la membresía en Medi-Share y la elegibilidad para compartir los costos. Puede ser necesario que Las personas que solicitan, soliciten a sus proveedores médicos determinados archivos de salud.
Si un miembro o persona que solicita descubre cualquier historial médico que no se haya reportado durante el proceso de solicitud, esa información deberá enviarse inmediatamente por escrito a Medi-Share. Si se omite algún tipo de información que podría generar una descalificación, puede que deje de ser posible compartir las facturas médicas elegibles y/o las membresías podrían ser canceladas.
D. Socios de Salud
Medi-Share se preocupa profundamente por la salud y bienestar de todos sus miembros. Por esta razón, algunas personas que solicitan pueden tener que convertirse en socios de salud. Los socios de salud son miembros que pueden tener un mayor riesgo de sufrir de alguna enfermedad. CCM cree que ciertas condiciones pueden ser revertidas a través de un estilo de vida saludable. Al revertir y/o prevenir determinadas enfermedades, las personas son capaces de llevar vidas más saludables y plenas, lo que les permite hacer más obras para el Reino de Dios. La meta de CCM es ayudar a todos los miembros a alcanzar sus metas de salud individuales para poder llevar vidas más ricas y plenas.
Un socio de salud es un miembro de Medi-Share que tiene acceso a un contenido de salud en línea único y a asesoría telefónica personalizada. El programa de socios de salud está diseñado para apoyar a los miembros a la hora de reducir los riesgos de importantes enfermedades. Cada socio de salud desarrollará y seguirá un plan personal para alcanzar estas metas. Los socios de salud pagan una tarifa mensual además de su cuota mensual. Muchos miembros experimentan resultados que les cambian la vida, como una disminución del colesterol, pérdida de peso saludable y eliminación de la diabetes.
E. Cónyuge e HijosLos siguientes miembros de la familia pueden ser incluidos o incorporados a la membresía del hogar si cumplen con las calificaciones de membresía:
• Cónyuge
• Hijos biológicos*
• Hijos adoptados**
• Niños bajo custodia o tutoría legal completa**
• Niños bajo custodia legal, cuya formalización de adopción esté pendiente y cuenten con un acuerdo de ubicación**
*Por favor, revise la Sección VII. D. para revisar cómo agregar a un recién nacido.
**Por favor, revise la Sección II. K. para información adicional.
Si la solicitud para agregar a un cónyuge es entregada y aprobada antes o dentro de los 30 días posteriores a la fecha del matrimonio, la posibilidad de compartir gastos relacionados con las necesidades elegibles, incluyendo un embarazo que ocurra a partir de la fecha del matrimonio, comenzará a partir de la fecha del matrimonio. El aumento de cuota se hará efectivo a partir del primer día del mes después de la aprobación.
F. Hijos Adultos de los Miembros
Los hijos adultos solteros de los miembros pueden ser parte de la membresía de hogar de los padres hasta alcanzar los 23* años, si tienen un testimonio de cristiandad verificable y están comprometidos con el estilo de vida saludable que se resalta en estas directrices. Dentro de los 60 días posteriores al 18º cumpleaños del joven, debe completar lo siguiente para permanecer dentro de la membresía del hogar de sus padres:
• Firmar el testimonio y formulario de compromiso de Medi-Share, que incluye:
- Un testimonio cristiano verificable (ver Sección II. A.).
- Un compromiso individual de llevar un estilo de vida saludable (ver Sección II. B.).
* Los jóvenes de 23 años o más que tengan alguna discapacidad severa o no puedan trabajar o vivir fuera de un ambiente especial, que sigan siendo dependientes o estén bajo los cuidados de sus padres son una excepción dentro de estas directrices.
Es la responsabilidad del miembro notificar a CCM cuando un joven deje de calificar dentro de la membresía del hogar. Continuar enviando la cuota mensual al nivel en el que se incluye al joven no extiende la membresía. Un joven puede ser agregado a la membresía del hogar si cumple con las calificaciones de la membresía.
G. Hijos de los miembros que solicitud para una membresía individual
Al llegar a los 18 años, los jóvenes que participan en la membresía del hogar de sus padres pueden solicitar para su propia membresía. En este caso, se exonera el proceso de solicitud y las tarifas de membresía de Medi-Share. Las restricciones del sistema de compartir gastos durante el primer mes de la membresía que se detallan en la Sección VI. B. serán exoneradas. Cualquier condición médica que fuera elegible previamente para ser compartida continuará siendo elegible bajo la membresía individual.
H. 65 Años y Más
Las personas que solicitan que tengan 65 años o más no son elegibles para Medi-Share. Sin embargo, las personas que solicitan de 65 años o más son elegibles para Asistencia para Mayores. Asistencia para Mayores es un programa para compartir gastos de la salud que se ha diseñado específicamente para personas mayores con Medicare Parte A y B.
Los miembros que hayan cumplido 65 años y tengan Medicare Parte A y B pueden hacer la transición a Asistencia para Mayores o permanecer en Medi-Share si así lo prefieren. Los miembros que no cuenten con Medicare Parte A y B pueden permanecer en Medi-Share.
I. Ciudadanos Americanos Que Vivan o Hayan Vivido en el Exterior
No hay calificaciones de membresía adicionales para los ciudadanos americanos que vivan o hayan vivido en el exterior.
J. Personas Sin Ciudadanía Americana
Los extranjeros con estatus legal que vivan a tiempo completo en los Estados Unidos, pueden calificar para una membresía de Medi-Share. Las facturas médicas incurridas mientras no sea un residente legal en los Estados Unidos no son elegibles para ser compartidas.
K. Hitos de la Vida
Medi-Share cambia y crece con los miembros conforme avanzan en la vida. A continuación, se presentan algunas situaciones en las que cambios en la vida de un miembro pueden hacer que sea necesario realizar alguna acción para mantener la membresía:
1. Jóvenes*
• Entre los 18 y los 22 años - el miembro debe calificar para participar en la membresía.
• Cumpleaños 18 - el joven miembro debe completar el testimonio y formulario de compromiso de Medi-Share para continuar en la membresía del hogar de sus padres o solicitar por una membresía individual.
• Cumpleaños 23 - un joven que cumpla 23 años puede solicitar para una membresía individual antes de su cumpleaños, debido a que ya no califica para participar como parte de la membresía del hogar de sus padres.
• Matrimonio - el joven deja de tener la posibilidad de participar bajo la membresía del hogar de los padres y debe solicitar para obtener su propia membresía.
* Continuar enviando los pagos de cuotas mensuales no extiende la membresía del joven.
2. Matrimonio/divorcio
• Matrimonio - un cónyuge debe solicitar y calificar para poder ser agregado como miembro. La aplicación puede ser entregada antes o después del matrimonio. La membresía puede comenzar en o después de la fecha del matrimonio.
• Si un miembro con una Porción Anual por Hogar (AHP, por sus siglas en inglés) de $1,000 contrae matrimonio, la AHP debe ser modificada.
• Divorcio - los miembros que estén pasando por un divorcio o cuyo matrimonio haya culminado en un divorcio deberán contactar a servicios de miembros para obtener más información con relación a sus opciones y la continuación de su membresía.
3. Agregar niños
Un niño puede ser agregado a la membresía haciendo entrega de una solicitud para agregar a un miembro de la familia.
Un recién nacido puede ser un miembro desde su nacimiento si la solicitud es entregada antes de los 30 días después del nacimiento. Si la solicitud no es entregada dentro de los 30 días posteriores al nacimiento, la fecha de vigencia para el recién nacido será el primer día del mes siguiente a la aprobación de la entrega de la solicitud para agregar a un miembro de la familia.
Cuando un miembro de Medi-Share adopta a un niño u obtiene de alguna otra forma la custodia legal con responsabilidad legal de los cuidados médicos de un niño, ese niño puede ser agregado a la membresía del hogar entregando la solicitud para agregar a un miembro de la familia, junto con los formularios de pruebas aceptables que se destacan a continuación:
Orden judicial de adopción firmada y válida.
Orden judicial de preadopción válida emitida por una agencia de colocación infantil certificada.
Certificado de adopción.
Asignación de adopción y petición de adopción.
El niño puede ser un miembro a partir de la fecha de asignación, la orden judicial u otro procedimiento legal si la solicitud para agregar a un miembro de la familia es entregada dentro de los 30 días posteriores a tal acción. Si la solicitud no es entregada dentro de los 30 días, la fecha de vigencia de la membresía será el primer día del mes siguiente a la aprobación de la entrega de la solicitud para agregar a un miembro de la familia.
Si el niño adoptado es elegible/califica para cualquier otra fuente de pago para sus facturas médicas, el miembro debe cooperar con CCM al aplicar para recibir tales pagos y esos recursos deben agotarse antes de que las facturas médicas comiencen a ser consideradas elegibles para ser compartidas, en cumplimiento con la Sección XII. A.
Cumplir 65 años
• Los miembros pueden hacer una transición a Asistencia para Mayores cuando cumplen 65 años. Asistencia para Mayores es un programa para individuos de 65 años o más con Medicare Parte A y B.
• Los miembros pueden permanecer en Medi-Share si lo eligen, o si no tienen cobertura Medicare Parte A y B.
Efectos de la edad sobre el monto a compartir
• Un cambio en la cantidad a compartir puede ocurrir anualmente sobre la base de la fecha de nacimiento de la persona con más edad dentro de la membresía del hogar.
• Debido a que el programa de AHP de $1,000 solamente está disponible para las membresías individuales de personas solteras entre los 18 y los 29 años, cuando un miembro de 29 años con una AHP $1,000 cumple 30, la AHP cambiará automáticamente al próximo nivel de AHP sin ninguna tarifa o período de espera.
• El hogar del miembro será notificado cuando su monto a compartir cambie.
A. Medi-Share no es un sustituto de los seguros requeridos por la ley
B. Cuentas de instituciones financieras individuales
C. Aviso de revisión de la cuota mensual
D. Rezar y compartir
E. Notificación previa
F. Asistencia en costos compartidos
G. Cancelaciones y retiros
H. Reaplicación después de una cancelación
A. Medi-Share no es un sustituto de los seguros requeridos por la ley
Medi-Share no es un seguro. Sin embargo, Medi-Share puede ser utilizado como un sustituto o exención de la cobertura de seguros obligatoria bajo las siguientes circunstancias:
• Para satisfacer el mandato federal que entró en vigor el 1 de enero, de 2014, en el que se requiere que los “individuos solicitantes” mantengan “una cobertura [de seguros] mínima esencial”;
• Para satisfacer el requerimiento en Massachusetts de mantener una “cobertura [de seguros] mínima acreditable”.
Estas son solamente excepciones. De lo contrario, los miembros no deben afirmar que Medi-Share es un seguro para evitar comprar los seguros que requieran las leyes, reglas o regulaciones (p. ej., seguro de compensación de trabajadores o seguros por actividades deportivas).
B. Cuentas de instituciones financieras individuales
Para hacer que Medi-Share sea más conveniente para sus miembros, los miembros realizan las actividades de compartir costos, utilizando cuentas individuales en una institución financiera.
Como parte del proceso de inscripción, los miembros abren una cuenta en una institución financiera designada por CCM, y los miembros autorizan a CCM a:
1) Transferir fondos entre las Cuentas para Compartir de los Miembros, facilitando el proceso de compartir costos, y
2) Deducir las tarifas del programa.
C. Aviso de revisión de la cuota mensual
Los miembros reciben un aviso mensual con relación al monto de su cuota mensual. Los miembros que deseen participar en las actividades de compartir costos, depositan su cuota mensual en las cuentas individuales designadas para la facilitación del acto de compartir facturas y continuar con su membresía. Los miembros contribuyen con un monto extra para el fondo de Bendiciones Adicionales cuando sus cuotas mensuales son depositadas después de la fecha de vencimiento. Esta contribución es de $5.00 o 5% del monto de la cantidad retrasada, cualquiera que sea el monto mayor (ver Sección VI. L.).
D. Orar y compartir
Un beneficio agregado de estar involucrado en Medi-Share es la comunidad conformada por los que pertenecen a la membresía. Su Porción Mensual Compartida es asignada a otro miembro o miembros para el pago de sus facturas médicas elegibles.
Para solicitar el apoyo con oraciones y para orar por las necesidades de los miembros, visite el centro de miembros.
E. Notificación previa
Los miembros deben indicar a sus proveedores que notifiquen previamente a Medi-Share cualquiera de los siguientes tratamientos de forma que puedan ser elegibles para ser compartidos:
Hospitalizaciones
Cirugías programadas (que no sean de emergencia)
Procedimientos cardíacos electivos
Diagnósticos o tratamientos en contra del cáncer (incluyendo los medicamentos)
Servicios de trasplantes de órganos/tejidos
Los proveedores deben notificar previamente en línea ingresando en: MyChristianCare.org/ForProviders o llamando al (321) 308-7777. Para acelerar el proceso de notificación, los proveedores deben incluir los registros médicos aplicables.
En caso de cuidados de emergencia o urgentes, el miembro o el proveedor deberán ofrecer la notificación dentro de las 72 horas posteriores al momento en que se ofrecieron los servicios.
La notificación previa de las facturas médicas no garantiza la elegibilidad o la posibilidad de compartir.
F. Asistencia en costos compartidos
Christian Care Ministry comprende que algunas situaciones médicas pueden generar dificultades financieras a los miembros de Medi-Share. Se puede renunciar al pago de cuotas mensuales hasta por 3 meses durante cada período de 12 meses si la enfermedad o lesión de un miembro le genera una pérdida de ingresos. Esto está sujeto a la aprobación y revisión mensual por parte de CCM. El miembro deberá ofrecer evidencias con relación a la situación. La enfermedad o lesión no puede estar relacionada con una condición, diagnóstico, o tratamiento que esté enumerado en la Sección VI. J.
G. Cancelaciones y retiros
La membresía de Medi-Share será cancelada si un miembro no deposita su cuota mensual durante más de dos meses. La fecha de cancelación será el último día del mes en el que la última cuota mensual fue depositada. Solamente las facturas médicas elegibles en las que se incurra en o antes de la fecha de cancelación serán consideradas para ser compartidas.
Para evitar la cancelación, los miembros pueden depositar la cuota mensual más la tarifa por retraso de Bendiciones Adicionales (ver Sección VI. L.). Este depósito debe hacerse dentro de los dos meses a partir de la primera fecha de vencimiento. Las facturas médicas elegibles en las que se haya incurrido durante ese tiempo pueden ser enviadas para su consideración.
Las membresías también pueden ser canceladas si un miembro actúa de forma inconsistente con su testimonio de cristiandad, por ejemplo, entregando facturas o información fraudulenta o utilizando un lenguaje inapropiado con el personal, o violando el Acuerdo de Estilo de Vida de Medi-Share.
Si un miembro desea retirar su membresía individual, un miembro de la familia o a toda la familia, deberán notificarlo a Medi-Share a través de correo regular, correo electrónico, fax o teléfono. Esta acción debe ser tomada al menos 15 días antes de la fecha de cancelación deseada. Todos los cambios en la membresía serán considerados vigentes a partir del primer día del mes aplicable.
Correo:
P.O. Box 120099
West Melbourne, FL 32912-0099
Correo electrónico: memberservices@medi-share.org
Fax: (321) 308-7779
Teléfono: (800) 264-2562
H. Reaplicación después de una cancelación
Los miembros cuyas membresías se hayan cancelado por no compartir de forma leal pueden volver a solicitar. Si se aprueba la membresía, las facturas médicas elegibles serán compartidas después de los tres meses del nuevo término de membresía. Todas las condiciones médicas que surjan antes de la fecha de la nueva solicitud estarán sujetas a las directrices establecidas, incluyendo lo que se destaca en la Sección VI. F. Esto incluye condiciones médicas que surjan durante una membresía previa de Medi-Share.
A. Porción Anual por Hogar (AHP)
B. Cambiar la Porción Anual por Hogar
C. Límites máximos para compartir
D. Incentivos de salud
E. Tasas de proveedores
A. Porción Anual por Hogar (AHP)
Los miembros tienen la posibilidad de personalizar los cuidados de la salud de su familia eligiendo qué Porción Anual por Hogar (AHP) prefieren. La AHP es la cantidad en dólares que el hogar está de acuerdo en pagar para facturas médicas elegibles antes de que cualquier factura médica elegible pueda ser compartida entre los miembros. La cantidad de la AHP se reinicia cada 12 meses en la fecha de vigencia. Incluso si no se ha cubierto la AHP, los proveedores deberán enviar todas las facturas médicas a Medi-Share para su procesamiento. Esto asegura que todas las facturas médicas elegibles sean aplicadas hacia la AHP y permite la posibilidad de descuentos.
B. Cambiar la Porción Anual por Hogar
Los miembros pueden cambiar su monto de AHP. Revise en el cuadro a continuación las condiciones:
Cuando se pasa de una AHP más baja a una más alta, la solicitud debe hacerse el primer día del mes para que la vigencia corresponda al siguiente mes. Si el cambio es solicitado después del primer día, la fecha efectiva será el primer día del segundo mes después de la solicitud.
* No se puede cambiar a una AHP de $1,000, a menos de que sea una persona soltera entre los 18 y los 19 años.
Los miembros con una AHP de $1,000 o $1,750 no son elegibles para compartir los costos de maternidad u adopción. Se aplica una tasa administrativa de $75 para cambiar la AHP.
Las facturas serán procesadas de acuerdo con la AHP de cada miembro en el momento en que se haya incurrido en las mismas. Una vez que el cambio de la AHP se realice, la fecha efectiva cambia a la fecha en que se inicie la nueva AHP. Con cualquier cambio en la AHP, la acumulación de facturas médicas elegibles para la AHP se reiniciará a $0.
Por ejemplo: el 30 de marzo usted es un miembro activo con una AHP de $3,000; usted ha incurrido en $1,000 hacia su AHP y se aprueba una AHP más baja. El 1 de julio, su monto AHP más bajo entra en vigor. La cantidad de facturas médicas elegibles pagadas hacia su AHP volverá a ser $0 el 1 de julio. Sin embargo, las facturas en las que incurrió antes de 1 de julio continuarán siendo aplicadas hacia su AHP de $3,000 previo.
C. Límites máximos para compartir
Cada miembro disfruta compartir sus facturas médicas elegibles sin ningún límite anual o de por vida. Hay algunas excepciones para las condiciones preexistentes (Sección VI. F.), maternidad (Sección VII.), accidentes o eventos de motocicleta (Sección X. B.) y durante el primer mes de la membresía (Sección VI. B.).
D. Incentivos de salud
Los miembros de Medi-Share valoran el compromiso con una vida saludable, por lo tanto, los miembros pueden recibir una recompensa por sus elecciones saludables a través de un incentivo de salud o a través de un descuento en la cuota mensual. Un miembro del hogar (cabeza de hogar o cónyuge) debe solicitar como individuo y cumplir con los criterios de determinados estándares de salud anualmente. Los criterios para solicitar para un incentivo de saludpueden encontrarse en MediShare.com/health- incentive. Active Health Partners (Socios Activos de Salud) no son elegibles para el incentivo de salud.
En caso de que se descubra una condición de salud relacionada con el estilo de vida (como hipertensión, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia o hígado graso) durante el período activo de 12 meses de incentivo, Medi-Share puede revocar el descuento del incentivo de salud.
E. Tasas de proveedores
La tasa de proveedores es de $35 por cada visita a un hospital o consultorio, o $200 por cada visita a una sala de emergencias. Es responsabilidad del miembro pagar la tasa de proveedor aplicable en el momento de servicio o cuando reciba la factura del proveedor posteriormente. La tasa de proveedor es un pago inicial que se acumula en el total de los cargos de consultas. La tasa de proveedor no cuenta hacia la AHP y continúa siendo aplicada incluso después de haber cubierto la AHP.
A. Usar la organización de proveedores preferidos (PPO)
B. Usar proveedores no pertenecientes a la PPO
A. Usar la organización de proveedores preferidos (PPO)
Para sacar el máximo provecho del programa de compartir gastos, los miembros deben utilizar proveedores dentro de una PPO siempre que sea posible, debido a que estos proveedores han acordado ofrecer tasas con descuentos a sus miembros. En consecuencia, utilizar esta red en general nos ofrece ahorros significativos, tanto para los miembros individuales, teniendo que hacer menos gastos directos, y también para la membresía, por montos de cuotas mensuales más bajas. Las especialidades médicas (incluyendo infusiones/inyecciones aplicadas en casa o en un consultorio médico) deben programarse con Medi-Share.
Es mejor identificar los proveedores y centros PPO en su región antes de buscar la atención médica. Para hacerlo, simplemente visite MyChristianCare.org/findproviders, o llame al número de proveedores en su tarjeta de ID de Medi-Share.
Su tarjeta de ID de Medi-Share debe presentarse al proveedor antes de que los servicios sean ofrecidos, o el descuento podría no ser honrado.
Como cortesía, muchos proveedores PPO también honran sus acuerdos de descuento para servicios que no son elegibles para ser compartidos (como cuidados de rutina), si los miembros hacen los pagos puntualmente después de haber recibido la Explicación de Gastos Compartidos (EOS, por sus siglas en inglés).
B. Usar proveedores no pertenecientes a la PPO
• Médicos y otros profesionales
Si un miembro usa un servicio profesional o farmacia no perteneciente a la PPO, las facturas elegibles para compartir se limitan a los costos usuales y razonables (U&C, por sus siglas en inglés) por el servicio prestado sobre la base de normas independientes. Los cargos de arriba son el monto responsabilidad de los miembros.
• Hospitales y otros centros
Si un miembro usa un hospital u otro centro no-PPO, el miembro tiene la responsabilidad adicional de 20% de los cargos totales o $500 por cada factura elegible, el monto que sea menor entre ambos. Esta responsabilidad adicional está por encima de cualquier elemento del programa Medi-Share, como la AHP.
Las responsabilidades adicionales asociadas con nuestros costos fuera de la red pueden quedar exentas en casos en los que hay una emergencia que amenace a la vida o cuando la distancia de viaje al proveedor PPO más cercano es más de 25 millas desde su hogar.
Si no se cumple con la notificación previa como se describe en la Sección III. E., la responsabilidad adicional no puede ser exenta. Las exenciones pueden solicitarse contactando a servicios de miembros. Las exenciones serán ofrecidas después de que se haya hecho un balance de las facturas emitidas por el proveedor. La solicitud de exención debe recibirse dentro de los 90 días a partir de la fecha de Explicación de Gastos Compartidos (EOS) o dentro de los 12 meses a partir de la fecha de servicio, el tiempo mayor.
A. Tratamiento aprobado por CMS o FDA
B. Compartir durante el primer mes de la membresía
C. Determinar la elegibilidad para compartir
D. Estilo de vida
E. Compartir para miembros de 65 años o más
F. Condiciones médicas preexistentes o condiciones relacionadas
G. Revisión opcional de condiciones médicas preexistentes, previa a procedimientos quirúrgicos/médicos
H. Soporte en la gestión de cuidados y costos
I. Condiciones médicas y servicios sujetos a límites al compartir costos
J. Condiciones médicas y servicios no elegibles para ser compartidos
K. Conflictos de interés
L. Bendiciones Adicionales
M. Bendiciones del programa
A. Tratamiento aprobado por CMS o FDA
Los costos de las pruebas aprobadas por CMS y FDA, tratamientos, y hasta seis meses de fármacos de prescripción aprobados por la FDA por cada condición elegible serán considerados para ser compartidos si están aprobados por la FDA para el tratamiento de tales condiciones. Deben ser ordenados por alguno de los siguientes profesionales:
• Médico (M.D.)
• Doctor de osteopatía (D.O.)
• Enfermera especializada (N.P.)
• Auxiliar médico (P.A.)
• Doctor en podología (D.P.M.)
• Dentista (D.D.S. o D.M.D.)
• Asistente de parto
• Optómetra
Estas pruebas y tratamientos aprobados por CMS y FDA deben realizarse en alguno de los siguientes centros:
• Hospital
• Centro quirúrgico
• Clínica
• Consultorio médico
• Centro diagnóstico
Para la consideración de otros centros, se requiere una revisión de preelegibilidad.
Si desea que se consideren para ser compartidos, los costos de diagnósticos y tratamientos deben realizarse en los Estados Unidos, con la excepción de emergencias o si está viviendo en el exterior.
Un proveedor debe entregar facturas médicas en formularios CMS 1500, UB e IB (formularios estándar para la industria de los cuidados de la salud), para que puedan ser consideradas para ser compartidas.
Las pruebas, tratamientos o fármacos de prescripción que no estén aprobados por CMS o FDA pueden ser considerados para ser compartidos si están soportados por los estándares de cuidados en los tratamientos médicos. Los costos de estos tratamientos pueden ser considerados para ser compartidos por los miembros con hallazgos físicos y/o síntomas que sugieran una enfermedad o lesión conforme sea diagnosticada por un proveedor médico aprobado, conforme se explica arriba.
B. Compartir durante el primer mes de la membresía
Los miembros son elegibles para compartir hasta $50,000 de sus facturas médicas elegibles durante el primer mes de su membresía. Los miembros que hayan pasado de ser miembros del hogar de sus padres a una membresía individual no tienen un tope en la cantidad de facturas médicas elegibles que pueden ser compartidas durante el primer mes de su membresía individual (ver Sección II. F.).
C. Determinar la elegibilidad para compartir
Para los cuidados que no requieran una notificación previa (Sección III. E.), la elegibilidad de una factura médica para ser compartida es determinada después de que se han ofrecido los servicios médicos. La información médica y de estilo de vida ayuda a determinar la elegibilidad. Los registros médicos de los 36 meses previos a la membresía también pueden ser necesarios. La necesidad de estos registros médicos es determinada por la naturaleza de la enfermedad o las circunstancias de la lesión. Si se niega el acceso a los registros médicos, las facturas médicas no pueden ser compartidas.
D. Estilo de vida
Los miembros deben seguir un estilo de vida cristiano y estar de acuerdo con la Declaración de Fe. Esto es esencial para que las facturas médicas elegibles puedan ser compartidas. Se cancelará la membresía de los miembros que no sigan un estilo de vida cristiano. Los ejemplos de comportamiento que pueden conllevar a que no se puedan compartir las facturas y/o a la cancelación de la membresía incluyen, sin limitarse solo a ello:
• Uso de productos de tabaco en cualquiera de sus formas, incluyendo el uso de cigarrillos electrónicos, vaporizadores o dispositivos de reemplazo de nicotina;
• Uso de drogas ilegales;
• Abuso de fármacos incluyendo drogas legales, como alcohol, medicamentos de prescripción o de venta libre;
• Relaciones sexuales fuera del matrimonio cristiano bíblico;
• Participar en actividades que representen un riesgo claro a la seguridad personal.
Si el miembro experimenta un aumento de peso significativo, deberá participar en el programa de Socio de Salud (ver Sección II. D.).
E. Compartir para miembros de 65 años o más
Los miembros que cumplan 65 años y que elijan no cambiar a la Asistencia para Mayores pueden continuar participando en Medi-Share.
Los detalles de Asistencia para Mayores están destacados en la Sección II. H.
Cuando un miembro tiene Medicare, Medi-Share será un apoyo secundario. El monto para compartir en las facturas médicas elegibles incurridas en o después del primer día del mes en que un miembro cumpla 65 años se definirá de acuerdo con la diferencia entre los cargos que permite Medicare y los montos reales pagados por Medicare. Los proveedores deben entregar una copia de la Explicación de Beneficios de Medicare y los formularios CMS 1500, UB e IB.
F. Condiciones médicas preexistentes o condiciones relacionadas
Las facturas médicas para diagnósticos o tratamientos de una condición médica preexistente - no congénita -, definida como signos/síntomas, pruebas, diagnóstico, tratamiento o medicamentos para una condición dentro de los 36 meses previos a la membresía (sobre la base de los registros médicos), SOLAMENTE serán elegibles para compartir de la siguiente forma:
Hasta $100,000 por miembro por año (sobre la base de la fecha de vigencia) una vez que el miembro haya compartido fielmente durante 36 meses consecutivos.
• Hasta $500,000 por miembro por año (sobre la base de la fecha de vigencia) una vez que el miembro haya compartido fielmente durante 60 meses consecutivos.
Cualquier condición congénita será elegible para compartirse con los montos explicados arriba una vez que el miembro haya superado los 36 o 60 meses consecutivos compartiendo gastos respectivamente.
La presión sanguínea elevada y el colesterol alto controlados a través de medicamentos y estilo de vida no se considerarán condiciones médicas preexistentes para la finalidad de determinar la elegibilidad para eventos vasculares futuros.
Siempre que haya habido un lapso en la membresía, una condición no será considerada preexistente si la primera vez que la condición apareció fue durante la membresía previa, a menos de que este lapso se haya debido a una cancelación por no haber compartido cuentas o por un requerimiento relacionado con el estilo de vida. Una excepción sería una maternidad que ocurriera fuera del período de membresía actual, que no sería elegible para compartir.
G. Revisión opcional de pre-elegibilidad para condiciones médicas, previa a procedimientos quirúrgicos/médicos
Un miembro puede someterse una evaluación opcional y preliminar para determinar si su tratamiento propuesto es o no elegible para compartirse. Esto se hace solicitando una revisión médica para determinar si la condición o el tratamiento/procedimiento es elegible para compartirse de acuerdo con los lineamientos votados por los miembros. Para solicitar una revisión, contacte a servicios de miembros llamando al (800) 264-2562. La determinación final de elegibilidad se hace siempre después de que las facturas han sido entregadas para su procesamiento. Es posible que un tratamiento que parecía elegible para ser compartido durante la revisión preliminar sea determinado posteriormente como no elegible si:
• Se presente nueva información o registros médicos adicionales que hagan que el tratamiento no sea elegible por una condición preexistente.
• Se ofrezcan nuevos registros o información que hagan que el tratamiento deje de ser elegible por problemas en el estilo de vida.
La cantidad de días que se requieren para completar una revisión preliminar depende de la capacidad de respuesta de los proveedores que deban enviar los registros médicos.
H. Soporte en la gestión de cuidados y costos
Las actividades de gestión de cuidados y costos son obligatorias para los miembros con necesidades médicas significativas y para miembros con determinadas condiciones médicas, como el cáncer, trasplante de órganos u hospitalizaciones con cuidados intensivos. Para soporte en la comprensión e interpretación de las opciones de cuidados médicos, los miembros deben contactar a servicios de miembros al (800) 264-2562.
I. Condiciones médicas y servicios sujetos a límites al compartir costos
Abajo se enumeran tratamientos, condiciones médicas, procedimientos y servicios para los que se han establecido ciertas condiciones:
Los servicios de ambulancias y otros transportes médicos pueden ser elegibles para compartirse cuando sean necesarios médicamente o cuando sea necesario realizar un traslado entre dos centros. Se recomienda hacer una revisión previa de elegibilidad en caso de que no sea un transporte de emergencia.
La rehabilitación cardíaca es elegible hasta 36 sesiones después de una hospitalización para una condición cardíaca elegible o un procedimiento cardíaco, como una angioplastia o implantación de un stent, cuando sea considerado por un proveedor calificado, si la sesión inicial comienza dentro de los 6 meses posteriores al evento cardíaco.
Cuidados quiroprácticos - en casos en que se haya diagnosticado por un médico (M.D. o D.O.) y cuando al miembro se le haya ofrecido únicamente una opción quirúrgica, una resolución quiropráctica puede ser elegible si sustituye a la cirugía. El médico del miembro debe ofrecer una historia del caso, radiografías y una recomendación de una resolución quiropráctica. Si se aprueban, los cuidados quiroprácticos están limitados a un máximo de 20 visitas dentro de un período de seis semanas. Las pruebas ordenadas por un quiropráctico no son elegibles para ser compartidas.
Los equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) son elegibles para ser compartidos si el DME es ordenado por un proveedor aprobado por CMS para el tratamiento de una necesidad elegible. Los equipos de locomoción motorizados (como sillas de ruedas o patinetes motorizados), equipos de ejercicios, y modificaciones para el hogar no son elegibles para ser compartidos. Los DME no serán alquilados durante más de 6 meses. De forma alternativa, la compra única de un DME puede ser elegible para compartirse. Para ser elegibles para ser compartidos, el DME debe ser obtenido de un proveedor de DME aprobado por CMS.
Los gastos de las pruebas genéticas se considerarán para compartirse solamente si no están disponibles a través de un programa de asistencia de un paciente y se requieren para el tratamiento personal de una condición diagnosticada. Las evaluaciones genéticas no son elegibles para compartirse.
Los cuidados en el hogar se limitan a tratamientos relacionados con una necesidad elegible y que hayan sido ordenados por un proveedor calificado para miembros que no puedan salir de casa por ese motivo. Una copia de la orden del proveedor debe acompañar la factura. Los servicios de cuidados en el hogar están limitados a 60 días calendario a partir del primer día de servicios para los cuidados en el hogar.
Las admisiones no hospitalarias, admisiones ambulatorias, centros de enfermería especializada, centros de rehabilitación, centros de cuidados de largo plazo u hospitalización para pacientes terminales son elegibles para ser compartidas durante 30 días si son ordenadas por un proveedor calificado por una condición elegible, debido a que permitirían ofrecer cuidados que de otra forma sería necesario ofrecer en un centro de cuidados intensivos. La elegibilidad en más de una derivación médica para el mismo diagnóstico requerirá la revisión de un gerente de casos médicos.
La terapia de habla ambulatoria es elegible para ser compartida hasta 10 visitas después de un infarto, cirugía o trauma. La terapia para tragar es elegible por hasta 10 visitas por derivación médica. Una copia de la orden del proveedor o referencia de tratamiento debe acompañar la factura. La elegibilidad para más de una derivación médica dentro del mismo diagnóstico requerirá una revisión médica.
Terapia física (TF), terapia ocupacional (OT) y terapia de manipulación osteopática (TMO) son elegibles para ser compartidas si son llevadas a cabo por un terapeuta con licencia (los terapeutas de masajes no son elegibles) o un Doctor de osteopatía, en relación con un diagnóstico elegible, y ordenadas por un proveedor calificado (ver Sección VI. A) hasta por 20 visitas combinadas. Una copia de la orden del proveedor o referencia de tratamiento debe acompañar la factura. La elegibilidad para más de una derivación médica para el mismo diagnóstico requerirá una revisión médica.
Las evaluaciones psiquiátricas o de atención primaria, además de las pruebas de laboratorio y medicamentos para enfermedades mentales que se relacionen con una condición médica elegible, son elegibles para compartir durante seis meses por cada nueva condición. La terapia y psicoterapia no son elegibles para compartir. *
* Los servicios de asesoría de corto plazo están disponibles telefónicamente sin ningún costo adicional a través del servicio a distancia de salud mental de Medi-ShareEl uso de un nuevo medicamento para una condición preexistente no vuelve a iniciar el período de seis meses.
Se pueden hacer excepciones en caso de medicamentos para el cáncer o para los receptores de trasplantes de órganos. Los requerimientos para la consideración de excepciones incluyen la aplicación a un Programa de Asistencia de Paciente (PAP) u otros programas disponibles para cubrir el costo de los medicamentos. El uso del formulario de la farmacia de especialidades de Medi-Share y los proveedores de la red de preferencia es obligatorio siempre que aplique.
J. Condiciones médicas y servicios no elegibles para ser compartidos
Si una factura médica está asociada con un diagnóstico, tratamiento o procedimiento que no sea elegible para ser compartido de cualquier forma, esta factura médica tampoco será considerada elegible.
Abajo se enumeran los tratamientos, condiciones médicas, procedimientos y servicios que no son elegibles para ser compartidos:
• Gastos relacionados con estilos de vida o elecciones que se alejen de lo establecido en la Biblia, incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
-- Aborto de un feto vivo (bebé).
-- Lesiones o enfermedades por el uso del alcohol o de drogas.
-- Enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo VIH - se pueden hacer excepciones por contagios inocentes, como a través de transfusiones, violaciones, accidentes con agujas en el trabajo, o sexo dentro del matrimonio.
-- Actos ilegales - cualquier cargo por una condición, discapacidad o gastos que resulten de haber participado en una ocupación ilegal o por haber cometido o intentado cometer un delito.
-- Lesiones autoinfligidas intencionalmente (p. ej., suicidio o intento de suicidio).
-- Gastos de maternidad para niños concebidos fuera del matrimonio, con excepción del embarazo que resulte de una violación.
• Cuidados alternativos, incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
-- Vitaminas/suplementos sin un diagnóstico de una deficiencia específica.
-- Acupuntura.
-- Servicios de proveedores no aprobados.
-- Tratamientos experimentales o en investigación.
-- Medicina integrativa
-- Medicina funcional
-- Medicina regenerativa
Cuidados de salud del comportamiento/mental - incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
-- Cuidados psiquiátricos o psicológicos.
-- Cargos de educación especial.
-- Terapia o cuidados para deficiencias en el aprendizaje o problemas de comportamiento, sin importar si están o no asociados con un desorden mental u otra perturbación mental manifiesta (p. ej. desorden de déficit de atención o autismo).
* Hay servicios de asesoría de corto plazo por vía telefónica de forma gratuita disponibles a través del servicio a distancia de salud de Medi-Share.
Procedimientos cosméticos - incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, aumento, levantamiento o reducción de senos, remodelación corporal o facial, revisión de cicatrices, eliminación de tatuajes, electrolisis, Botox cosmético.
Cosmético (las reconstrucciones de senos después de un cáncer de mamas para el área afectada y para el seno no afectado si se recomienda para mantener la simetría son elegibles para ser compartidas únicamente si el cáncer de mama también se consideró elegible de acuerdo con los lineamientos. Las revisiones iniciales de reconstrucción de senos no son elegibles para compartirse a excepción de casos de infección, necrosis o tratamiento de linfomas).
Servicios dentales y de periodoncia - incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
-- Extracción de las muelas del juicio.
-- Cirugía ortodóncica/oral (a excepción de los casos de trauma, dentro del año posterior al diagnóstico).
-- Reparación o reemplazo de dentaduras postizas, puentes y aplicaciones.
-- Diagnóstico y tratamiento de la disfunción de la articulación temporal-mandibular, o enfermedades relacionadas con la articulación que conecta la mandíbula al cráneo. Esto incluye, aunque sin limitarse solo a ello, aparatos ortodóncicos, férulas, dispositivos o cirugía de cualquier tipo.
-- Complicaciones o infecciones relacionadas con procedimientos dentales.
Equipos médicos duraderos (EMD) motorizados (como sillas de ruedas y patinetes motorizados), equipos de ejercicios y modificaciones para el hogar.
Cuidados de fertilidad/infertilidad - incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
-- Procedimientos para el control natal, como DIU, y/u otros dispositivos similares.
-- Pruebas y tratamientos de infertilidad.
-- Esterilizaciones o reveses de esterilizaciones (vasectomías o ligadura de trompas).
-- Donación u adopción de embriones.
Medicamentos o tratamientos para la salud o disfunción sexual.
• Cuidados misceláneos:
-- Cuidados de síntomas no relacionados con una enfermedad o lesión específicamente diagnosticable, como fatiga o malestares constantes.
-- Asesoría y gastos de consultas incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
Asesoría de dietas.
Asesoría para diabetes.
Asesoría de lactancia.
Asesoría genética.
-- Cuidados supervisados/cuidados de largo plazo.
-- Servicios educativos y materiales, incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, lo siguiente:
Clases de método Lamaze.
Clases de lactancia.
Intervención en la infancia temprana.
-- Dispositivos de ayuda auditiva.
-- Fármacos de venta libre y suministros/equipos médicos. Los suministros se definen como equipos médicos desechables (que requieren reemplazo en menos de seis meses), que se compran por el miembro para su uso en casa, que no tengan que ver con las necesidades de salud en el hogar. Esto incluye, aunque sin limitarse solo a ello:
Suministros para diabéticos.
Suministros para el cuidado de lesiones.
Suministros de ostomía.
-- Podología ortopédica (insertos para los zapatos).
-- Consultas telefónicas, consultas por Internet, pagos por citas perdidas.
-- Cuidados y tratamientos dentro de la Administración de Veteranos.
-- Gestión y control de peso.
• Cuidados de rutina y preventivos - incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, todos los cuidados de bienestar general y pruebas y procedimientos de evaluación, como:*
-- Exámenes físicos.
-- Inmunizaciones y vacunas.
-- Estudios de laboratorio.
-- Mamografías de evaluación.
-- Colonoscopias de evaluación.
-- Servicios de la vista y cuidados optométricos rutinarios, incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, los siguientes:
Todos los servicios relacionados con miopía, hipermetropía y astigmatismo, incluyendo lentes de contacto y gafas de montura.
Servicios refractivos.
-- Cirugía profiláctica y cirugía preventiva sin historia de diagnóstico o recomendaciones médicas.
* Hay excepciones para los cuidados de rutina para niños (ver Sección VII. E.). y evaluaciones físicas anuales, que son elegibles para compartirse por parte de miembros que se unan o cambien su nivel de AHP el o después del 1 de septiembre, 2020.
Estudios del sueño que no se relacionen con una enfermedad o desorden específico, incluyendo, aunque sin limitarse solo a ello, los siguientes:
-- Insomnio.
-- Hipersomnio.
Cirugía para el desorden de identidad de género.
Irregularidades en la facturación.
-- Entregas tardías: las facturas deben ser recibidas por Medi-Share dentro de los 12 meses posteriores a la fecha del servicio para que puedan ser consideradas para ser compartidas. La información adicional solicitada a un miembro y/o proveedor debe ser recibida por Medi-Share dentro de los 12 meses posteriores al servicio o los 90 días posteriores a la fecha de solicitud, el tiempo mayor.
-- Entregas inadecuadas: las facturas deben ser entregadas por el proveedor siguiendo los estándares de la industria de cuidados de la salud, y los lineamientos de codificación. Esto es necesario para que las facturas sean consideradas para ser compartidas.
- Las facturas que estén codificadas o entregadas incorrectamente no podrán ser compartidas.
- Los cargos excesivos o innecesarios de los proveedores no son elegibles para ser compartidos.
K. Conflictos de interés
Las facturas médicas serán consideradas inelegibles para ser compartidas si el proveedor o el proveedor que ha emitido una orden es un familiar del miembro por lazo sanguíneo, matrimonio, o adopción, o si el miembro tiene algún interés financiero relacionado con el proveedor. Si el miembro es un profesional médico y ordena su propio tratamiento/pruebas, las facturas no se considerarán elegibles para compartirse.
L. Bendiciones Adicionales
El programa de Bendiciones Adicionales tiene la intención de asistir a los miembros con los gastos elegibles de adopción después de dos eventos (ver Sección VIII.) o con costos significativos que no son elegibles para compartirse porque exceden los límites establecidos en estos lineamientos, incluyendo los límites de compartir gastos de maternidad. Para considerarse para el programa de Bendiciones Adicionales, las fechas del servicio deben ocurrir después de que el miembro haya compartido durante 12 meses.
Si una condición es inelegible para ser compartida, con base a las Secciones VI. I., J., o K., NO se considerará elegible para el programa de Bendiciones Adicionales.
Los regalos de las Bendiciones Adicionales son usados para financiar las necesidades de las Bendiciones Adicionales a un 100% a menos de que las necesidades excedan las contribuciones de las Bendiciones Adicionales, en cuyo caso se distribuirán las contribuciones. Al final de cada trimestre, cualquier contribución de Bendiciones Adicionales que quede remanente después de que las necesidades de gastos pendientes elegibles por Bendiciones Adicionales se hayan cubierto podrá ser utilizada para ser compartida en general. Para más información, los miembros deben contactar a Servicios de Miembros al (800) 264-2562.
M. Bendiciones del programa
Los miembros pueden calificar para los programas de asistencia pública o benevolencia privada. Aquellos que utilicen este tipo de programas recibirán un incentivo en forma de crédito para compartir.
A. Elegibilidad para compartir
B. Complicaciones en la maternidad
C. Nacimientos múltiples
D. Estatus de recién nacido
E. Cuidados de bienestar infantil
F. Embarazos de madres solteras
A. Elegibilidad para compartir
Las miembros casadas embarazadas con una Porción Anual por Hogar de $3,000 o más y que hayan compartido fielmente desde el mes de la concepción y durante cada mes hasta el parto son elegibles para compartir los gastos de maternidad.
El proceso de compartir gastos se limita a 125,000$ por cada evento de embarazo único, incluyendo cuidados previos al parto, el costo del parto, complicaciones para la madre y/o hijo(s) y cuidados postnatales.
Para ser elegibles, los cuidados deben ser llevados a cabo por alguno de los siguientes profesionales:
• Médico.
• Doctor de osteopatía.
• Asistente de parto con licencia, certificación y/o registrada en el estado en el que se realice el parto, de acuerdo con lo definido por la ley. En ausencia de requerimientos legales estatales, Medi-Share requiere al menos un mínimo de credenciales del Registro de Asistente de parto de América del Norte.
* Las miembros que se unan o cambien su nivel de AHP el o después del 1 de septiembre, 2020, deben indicar su estatus de “casada” con la aplicación o al cambiar su nivel de AHP para ser elegibles para compartir los gastos de maternidad.
B. Complicaciones en la maternidad
Si la maternidad es elegible para ser compartida, los costos del tratamiento para las complicaciones de la madre también son elegibles para ser compartidos. El costo de los tratamientos para los niños que se convierten en miembros desde su nacimiento es elegible para ser compartido.
C. Nacimientos múltiples
Los nacimientos múltiples son considerados un evento dentro del embarazo
D. Estatus de recién nacido
Si un padre es miembro en el momento del parto:
• Un recién nacido puede ser un miembro desde su nacimiento si la Aplicación para agregar a un miembro de la familia es entregada antes de los 30 días después del nacimiento;
E. Cuidados de bienestar infantil
Medi-Share valora ampliamente la importancia de la familia y quiere que los recién nacidos y niños reciban los mejores cuidados posibles en las primeras etapas de sus vidas. Compartir los cuidados rutinarios de bienestar infantil es una opción elegible hasta que el niño alcance los seis años. Los cuidados de bienestar infantil son definidos como revisiones recomendadas y de rutina y los exámenes de laboratorio asociados, excluyendo inmunizaciones y/o vacunas.
F. Embarazos de madres solteras
Los miembros están de acuerdo en que el sexo debe practicarse exclusivamente dentro de un matrimonio cristiano bíblico. Por lo tanto, los gastos médicos de maternidad para los recién nacidos concebidos fuera de un matrimonio no son elegibles para ser compartidos. Los embarazos que resulten de una violación reportada a una autoridad pública son la única excepción.
Para alentar y soportar la preservación de la vida de estos niños que están por nacer, Christian Care Ministry está dedicado a asistir en la prestación de servicios de maternidad y adopción a través de organizaciones cristianas.
El programa de Medi-Share permite a los miembros compartir los costos asociados con la adopción. Hasta dos eventos de adopción pueden ser compartidos por hogar miembro. La adopción de varios niños al mismo tiempo se considera un único evento. Las opciones de compartir están disponibles de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de las adopciones, la AHP no tiene que ser cubierta para que se puedan compartir costos. Los niños que están siendo sujetos del proceso de adopción no pueden tener vínculos sanguíneos con el cónyuge que está procesando la adopción.
* Compartir los costos de adopción no están disponibles para los miembros con una AHP de 1.000$ y 1.750$.
El primer evento es elegible para ser compartido después de que el miembro comparte a un nivel establecido para dos o más personas durante 24 meses continuos antes de que la adopción se finalice.
El segundo evento solamente se considerará para ser compartido si:
• La membresía ha sido continua desde que se finalizó y compartió el primer evento de adopción, y
• Al menos 12 meses han pasado desde que se finalizó el primer evento de adopción hasta que se finalizó el segundo evento de adopción, y
• Se ha compartido a un nivel establecido para dos o más personas durante todo el período de los eventos de adopción.
Un niño adoptado que califique para una membresía seguirá estando sujeto a las mismas limitaciones que los demás nuevos miembros.
Si han sido miembros durante los tiempos que se establecen arriba, los miembros pueden aplicar para el programa de Bendiciones Adicionales (ver Sección VI. L.) para recibir asistencia monetaria adicional para los costos de adopción después del segundo evento de adopción. Las Bendiciones Adicionales no pueden exceder el límite original para compartir gastos de adopción por programa, conforme se describe en la tabla de arriba.
Medi-Share no es un sustituto de los seguros requeridos por la ley
Medi-Share no es un seguro. Sin embargo, Medi-Share puede ser utilizado como un sustituto o exención de la cobertura de seguros obligatoria bajo las siguientes circunstancias:
• Para satisfacer el mandato federal que entró en vigencia el 1 de enero, de 2014, en el que se requiere que los “individuos solicitantes” mantengan “una cobertura [de seguros] mínima esencial”;
• Para satisfacer el requerimiento en Massachusetts de mantener una “cobertura [de seguros] mínima acreditable”.
Estas son solamente excepciones. De lo contrario, los miembros no deben afirmar que Medi-Share es un seguro para evitar comprar los seguros que requieran las leyes, reglas o regulaciones (por ejemplo, seguro de compensación de trabajadores o seguros por actividades deportivas).
A. Edad, equipos de seguridad y estilo de vida
B. Lesiones de motociclistas
C. Reporte de lesiones
A. Edad, equipos de seguridad y estilo de vida
Si ocurre un accidente en un vehículo o aeronave, hay algunas consideraciones adicionales en cuanto a la elegibilidad de gastos. El diagnóstico y tratamiento de lesiones no será elegible para ser compartido si cualquiera de las siguientes premisas aplica:
• Ha habido un abuso de alcohol o drogas legales, o uso de drogas ilegales.
• El vehículo o aeronave fue utilizado en una carrera, para realizar un truco o acrobacia, o para cometer un delito.
• La edad mínima del operador recomendada por el fabricante o requerida por la ley no ha sido respetada.
Estos lineamientos aplican sin importar si el miembro estaba operando el vehículo o era un pasajero.
Se espera que se utilicen cascos y cinturones de seguridad cuando sean obligatorios legalmente. Si alguno de los dos equipos de protección era obligatorio legalmente pero no estaba siendo utilizado, los miembros tendrán una porción de miembro adicional. La cantidad adicional será calculada sobre la base de un 15% de los primeros $100,000 de facturas médicas elegibles relacionadas con el accidente vehicular o de aeronave. Este 15% se suma a la AHP del miembro.
B. Accidentes de motocicleta
Un miembro puede recibir hasta $1000,000 para compartir en facturas médicas elegibles para un diagnóstico o tratamiento de lesiones de accidentes de motocicleta incurridos en un período de 12 meses. Una motocicleta se define como un vehículo motorizado de dos ruedas con un motor de al menos 50 centímetros cúbicos. Los miembros que resulten lesionados por ir en una motocicleta utilizada para realizar trabajos de misiones fuera de los Estados Unidos están exentos de este límite de $100,000.
C. Reporte de lesiones
Los miembros deben llamar a servicios de miembros (800-264-2562) para reportar los detalles de las lesiones derivadas de accidentes vehiculares motorizados. Los siguientes documentos pueden ser necesarios para determinar la elegibilidad a la hora de compartir costos:
• Una copia de la póliza de seguro de un vehículo o aeronave propietarios (o el contrato, en caso de que haya sido alquilado).
• Un reporte oficial del accidente.
• Registros médicos relacionados con el cuidado y transporte del miembro lesionado.
• La información que pertenezca a otros vehículos o partes que estén involucrados en el accidente.
Se han implementado provisiones cuando un miembro fallece para ayudar a suavizar la carga sobre la familia. Hasta $5,000 de los costos finales que se enumeran abajo son elegibles para ser compartidos si el miembro cumplía con las calificaciones de membresía en el momento de la muerte.
Los gastos finales elegibles para ser compartidos se limitan a los siguientes:
• Embalsamiento
• Cremación
• Ataúd
• Lápida
• Parcela de sepultura
• Costos del director de la funeraria
• Flores
• Gastos de transporte del cuerpo del miembro
Las facturas originales y una copia del certificado de defunción deben ser entregadas a CCM dentro de un año del fallecimiento del miembro.
Hasta $5,000 en gastos fúnebres para mortinatos (bebés que nacen fallecidos) son elegibles para ser compartidos por cada embarazo.
A. Exclusión de gastos
B. Renuncia a la exclusión de gastos
C. Derechos de subrogación de CCM
D. Derecho de reembolso
E. Retención sobre recuperación de terceras partes
A. Exclusión de gastos
Los gastos médicos incurridos por un miembro no son elegibles para compartir gastos si tales gastos son cubiertos por cualquier tipo de seguro disponible a un miembro (incluyendo, sin limitarse solo a ello, la compensación de trabajadores, beneficios fraternales, seguro de salud o cualquier otro seguro aplicable) o si una tercera parte es responsable de tales gastos. Por ejemplo, si un miembro resulta lesionado en un accidente vehicular, el seguro vehicular del miembro puede ofrecer cobertura y una tercera parte puede estar disponible para los gastos médicos del miembro. Bajo cualquier circunstancia, tales gastos médicos no son elegibles para compartirse.
B. Renuncia a la exclusión de gastos
CCM puede, bajo su única discreción, renunciar a la exclusión de lo siguiente conforme se aplica a gastos médicos específicos y determinará si tales gastos son elegibles para compartirse bajo estos Lineamientos. Sin embargo, CCM no tiene la obligación de renunciar a la exclusión de estos y se reserva específicamente el derecho de ejercitar o no ejercitar tal discreción. CCM puede condicionar la renuncia de la exclusión del miembro que está ingresando al contrato con CCM por subrogación, reembolso y derechos de retención.
C. Derechos de subrogación de CCM
Si los gastos médicos específicos de un miembro sujetos a la siguiente exclusión son pagados a través de Medi-Share, los derechos del miembro de recuperar todo o parte de tales gastos médicos por parte de un seguro o tercera parte responsable son transferidos a CCM para el beneficio de los miembros. El miembro no debe hacer nada después de incurrir en tales gastos para impedir tales derechos de recuperación. Bajo solicitud de CCM, los miembros están de acuerdo en tomar todos los pasos razonables para asistir a CCM en la aplicación de tales derechos, incluyendo, sin limitarse solo a ello, demandar a CCM por los gastos en contra del asegurador o tercera parte responsable. Cualquier cantidad que CCM recupere a través de sus esfuerzos de subrogación será pagada en primer lugar para reembolsar a CCM por sus gastos de recuperación, y después se pagará a los miembros hasta el máximo gasto pagado a través de Medi-Share, cualquier remanente se pagará al miembro.
D. Derecho de reembolso
Si los gastos médicos específicos de un miembro sujeto a la exclusión presentada son pagados a través de Medi-Share, y el miembro recupera tales gastos total o parcialmente por parte de una aseguradora o tercera parte responsable, el miembro está de acuerdo en reembolsar a los miembros dentro de los 30 días posteriores a haber recibido el pago por parte de la aseguradora o tercera parte responsable.
E. Retención sobre recuperación de terceras partes
Si los gastos médicos específicos de un miembro sujeto a la exclusión presentada son pagados a través de Medi-Share, y el miembro recupera tales gastos total o parcialmente por parte de una aseguradora o tercera parte responsable, el miembro por medio del presente ofrece una retención a CCM para el beneficio de los miembros de acuerdo con los ingresos de cualquier recuperación monetaria que el miembro obtenga de la aseguradora o tercera parte responsable, y el miembro está de acuerdo en tomar cualquier acción o paso necesario para asegurar y aplicar esta retención. Hasta lo que defina el abogado del miembro contratado para asistirle en la recuperación de gastos médicos (como un abogado de lesiones personales), el miembro está de acuerdo en informarle al abogado de tal retención.
A. Imparcialidad
B. Apelación de las decisiones de compartir costos
C. Mediación y arbitraje según los principios bíblicos
A. Imparcialidad
Christian Care Ministry atiende a los miembros que comparten las cargas de sus compañeros cristianos. CCM no recibe ninguna recompensa financiera al determinar que una factura médica no es elegible para ser compartida entre los miembros. CCM es una corporación sin fines de lucro, reconocida como exenta de impuestos de acuerdo con la Sección 501(c)(3) del Código de Rentas Internas. CCM no tiene propietarios, accionistas o inversionistas. CCM lleva a cabo imparcialmente los deseos de sus miembros, conforme se expresa en estas directrices de Medi-Share.
B. Apelación de las decisiones de compartir costos
Un miembro puede apelar las decisiones de compartir costos con las que no esté de acuerdo. Antes de apelar, el miembro deberá reflexionar y rezar cuidadosamente para determinar si piensa honestamente que se ha cometido un error. Los miembros tienen 90 días a partir del día en que se toma la decisión en cuestión para solicitar una revisión por parte de CCM.
Un miembro puede emitir una apelación si piensa que:
• Los registros médicos se interpretaron incorrectamente,
• Las directrices fueron aplicadas incorrectamente, o
• Uno o más de los proveedores del miembro registró incorrectamente la historia médica del miembro.
El proceso de apelación no se puede utilizar para solicitar cambios o excepciones en estos lineamientos. Las recomendaciones de cambios de lineamientos pueden enviarse a través de correo electrónico a guidelines@tccm.org.
Después de una revisión por parte de CCM, si el miembro está en desacuerdo con la decisión de CCM, el miembro tiene 90 días para solicitar una revisión por parte de un panel de apelaciones de miembros compuesto por siete personas. CCM y el miembro enviarán una declaración por escrito al panel. Una teleconferencia será realizada y el panel podrá hacer preguntas al miembro y a CCM. La decisión se tomará utilizando una votación mayoritaria (cuatro de siete).
Prótesis: un dispositivo, externo o implantado, que reemplaza o complementa una parte faltante o defectuosa del cuerpo.
Los dispositivos prostéticos externos incluyen: extremidades artificiales y estructuras faciales; prótesis mamarias utilizadas externamente después de una mastectomía.
Implantados incluyen: extremidades artificiales, válvulas cardíacas artificiales, ojos o lentillas artificiales, implantes cocleares, implantes mamarios con aplicación quirúrgica después de una mastectomía.
C. Mediación y arbitraje según los principios bíblicos.
Como cristianos, los miembros y el personal de Christian Care Ministry creen que la Biblia establece que se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para vivir en paz y resolver las disputas en privado o dentro de la comunidad cristiana de conformidad con lo establecido en los pasajes bíblicos: Primera Carta a los Corintios 6:1-8, Mateo 5:23-24, y Mateo 18:15-20. Por lo tanto, las partes están de acuerdo en que cualquier disputa o reclamo que surja de, o en relación con, este acuerdo o cualquier aspecto de este, incluyendo reclamos bajo las leyes federales, estatales, locales o comunes, el derecho contractual o derecho de responsabilidad civil, que queden después de haber agotado sus apelaciones, conforme se define en la Sección XIII. B., incluyendo la determinación de si esta provisión de arbitraje es válida, deberá ser resuelto a través de una mediación basada en los principios bíblicos. La mediación deberá ser conducida en concordancia con el Reglamento para la Conciliación Cristiana del Instituto de Conciliación Cristiana, una división de Peacemaker Ministries, en la que cada parte deberá asumir sus propios costos, honorarios de abogados y 50% de las tasas de mediación, y la tarifa de registro de mediación será cubierta por CCM.
Si la resolución de la disputa y reconciliación no resultan de la mediación, el asunto deberá ser entregado a un árbitro independiente y objetivo para iniciar un proceso de arbitraje vinculante. Las partes están de acuerdo en que el proceso de arbitraje también será llevado a cabo en concordancia con el Reglamento para la Conciliación Cristiana, cada parte deberá asumir sus propios costos, honorarios de abogados y 50% de las tasas de mediación, y la tarifa de registro de mediación será cubierta por CCM. Cada parte deberá estar de acuerdo con la selección del árbitro. Si hay alguna discrepancia en la selección del árbitro, las partes están de acuerdo en que el Instituto para la Conciliación Cristiana será el encargado de elegir al árbitro.
Las partes están de acuerdo en que estos métodos de resolución de disputas deberán ser la única medida de remedio o compensación para cualquier controversia o demanda que surja de este acuerdo, y expresamente renuncian a su derecho de introducir una demanda en contra de la otra parte frente a un tribunal civil por tales disputas, a excepción de la aplicación de una decisión de arbitraje vinculante.
Porción Anual por Hogar (AHP) – el monto en dólares que un hogar miembro debe pagar en facturas médicas elegibles durante un período de 12 meses antes de que las facturas médicas elegibles sean aprobadas para ser compartidas. El período de 12 meses de la AHP comienza con la fecha de entrada en vigencia.
Matrimonio cristiano bíblico - un matrimonio que es la unión de un hombre y una mujer (Génesis 2:22-24, Mateo 19:5, Efesios 5:22-32).
Factura aprobada para ser compartida - una factura médica elegible que cumpla con los criterios para compartir de acuerdo con las directrices y que cumpla con otras condiciones para ser compartida, incluyendo si la AHP del miembro ha sido cubierta y si otros límites para compartir no han sido excedidos.
CMS - Centers for Medicare & Medicaid Services es una organización reconocida nacionalmente y ofrece listas de proveedores, servicios, procedimientos y centros calificados para asegurar que se cumplan determinados criterios de seguridad para los beneficiarios que reciben estos servicios.
Fecha de cancelación - el día y mes en que la membresía culmina por el retiro de un miembro, por razones que incluyan no haber cumplido con las directrices o no haber pagado las cuotas mensuales.
Fecha de vigencia o vigor - el mes y día en que comienza la membresía o el mes y día del cambio más reciente en la Porción Anual por Hogar (AHP). La fecha de vigencia es utilizada para determinar cuándo comienza y termina el período de 12 meses para fines de la Porción Anual por Hogar.
Elegible para ser compartido - cualquier prueba, tratamiento, procedimiento o servicio que cumpla con los criterios para ser compartido conforme lo establecen estas directrices.
Facturas médicas elegibles - una factura médica incurrida que cumpla con los criterios para ser compartida conforme lo establecen las directrices. La factura médica elegible será reducida en función de cualquier descuento, tasa u otras fuentes de pago.
Explicación de Gastos Compartidos (EOS) - una declaración para los miembros y proveedores que refleja cómo se procesan las facturas médicas. La EOS reporta cuánto de la factura ha sido compartida, cuánto más ha sido descontado a través de la red PPO, y la cantidad que es responsabilidad del miembro, en caso de haberla.
FDA - La Administración de Alimentos y Fármacos es responsable por proteger la salud pública, asegurando la seguridad y eficacia de los fármacos para uso humano y veterinario, productos biológicos, dispositivos médicos, la provisión alimentaria de nuestro país, cosméticos, y productos que emiten radiación.
Drogas ilegales - drogas o fármacos clasificados como Cronograma 1 en la Ley 1 del Código de Sustancias Controladas de Estados Unidos.
Incidente - la ocurrencia de una enfermedad o lesión o cuando un miembro requiere un diagnóstico de síntomas y tratamiento para una condición específica.
Miembro - un miembro de Medi-Share, incluyendo cada uno de los miembros de la familia que participen en un hogar miembro.
Hogar miembro - cada miembro que participe en Medi-Share con su familia inmediata bajo la misma cuota mensual y AHP. Un miembro individual también es considerado un hogar miembro.
Cuota mensual - el monto en dólares con el que un miembro fielmente contribuye, incluyendo su Porción Mensual Compartida y Porción Administrativa Mensual. La cuota mensual está sujeta a cambios sin aviso previo.
• Porción Mensual Compartida - el monto en dólares de la cuota mensual con el que se pagan todas o parte de las facturas médicas elegibles de otro miembro.
• Porción Administrativa Mensual - el monto en dólares de la cuota mensual que es transferido a CCM para cubrir los gastos administrativos.
Notificación al compartir - el acto de notificar a la membresía de una factura médica elegible que está aprobada para ser compartida.
Preexistente - una señal, síntoma, diagnóstico, prueba (incluyendo pruebas de laboratorio y/o estudios de radiología), medicamentos o tratamiento de una condición que un miembro tiene antes del inicio de la membresía.
Tasa de proveedores - la porción de una factura médica que un miembro paga en cada visita a un proveedor médico, que aplica incluso después de que se ha cumplido o excedido la Porción Anual por Hogar (AHP). La tasa de proveedor no aplica para la AHP. La tasa de proveedor es un pago inicial que se acumula en el total de los cargos de consultas.
Señal - una observación objetiva o descubrimiento.
Estándares de cuidados – un tratamiento aceptado por los expertos médicos como un tratamiento adecuado para determinados tipos de enfermedades y que es ampliamente utilizado por los profesionales de los cuidados de la salud.
Síntoma - una experiencia subjetiva, observación o descubrimiento.